Complicanza o errore medico? Come distinguerli

«Sono uscito dall’ospedale peggio di come ci ero entrato. Il chirurgo mi ha detto che è stata una complicanza, che può capitare e che non è colpa di nessuno. Ma com’è possibile che un intervento di routine finisca così? Era davvero inevitabile, o qualcuno ha sbagliato?»

La parola complicanza, da sola, non dice se c’è stato un errore. Indica un evento avverso noto, che la letteratura associa a quel trattamento e che può verificarsi anche quando tutto è stato eseguito correttamente. Questo però non basta a escludere la responsabilità, perché la domanda che conta non è se l’evento fosse possibile in astratto, ma se nel caso concreto poteva essere prevenuto con una condotta diversa. Se la risposta è sì, quella che è stata chiamata complicanza è in realtà un errore. Se la risposta è no, la responsabilità manca anche davanti a un danno grave. Resta poi un giudizio distinto: una complicanza davvero non prevenibile può essere stata riconosciuta in ritardo o trattata male, e quello è un errore nella gestione della complicanza, che va valutato a parte.

La risposta non spetta al chirurgo che ha operato né al paziente che ha subito il danno, ma a una valutazione medico-legale condotta sui documenti: la cartella clinica, il verbale operatorio, i diari, le consulenze, gli esami. È un lavoro che segue criteri precisi, e conoscerli aiuta a capire perché una vicenda viene qualificata in un modo o nell’altro.

Che cosa vuol dire davvero «complicanza»?

In medicina il termine indica un evento sfavorevole che insorge nel corso di una malattia o di un trattamento, diverso dall’esito atteso e con esso collegato. Un’infezione della ferita dopo un intervento, un’emorragia, una lesione di un nervo vicino al campo operatorio, una trombosi nel decorso post-operatorio sono tutti eventi che i manuali e i moduli di consenso elencano fra i rischi della procedura. In questo senso la parola descrive un fatto clinico ed è corretta.

Il problema nasce quando la stessa parola viene usata come se fosse un giudizio: «è stata una complicanza», sottinteso «quindi nessuno ha sbagliato». Sul piano giuridico questa equivalenza non regge. Nel giudizio sulla responsabilità sanitaria gli eventi avversi si dividono in due sole categorie: quelli che erano prevedibili e prevenibili con la diligenza dovuta, e che quindi integrano una colpa, e quelli che non lo erano, e che costituiscono una causa non imputabile. Non esiste una terza categoria intermedia che si chiami «complicanza» e che metta al riparo da ogni verifica. La frequenza con cui un evento è descritto in letteratura non cambia questo schema: un evento raro può essere imputabile se nel caso concreto c’erano segnali che imponevano una condotta diversa, e un evento frequente può essere non imputabile se, nonostante una condotta corretta, si è verificato ugualmente.

Nelle consulenze si vede spesso che la distinzione viene fatta guardando l’esito. Un esito grave sembra una prova di errore, un esito lieve sembra una prova di correttezza. È un ragionamento che il medico legale deve rifiutare in entrambe le direzioni: l’esito non prova la colpa, e una condotta scorretta resta tale anche quando per fortuna non produce conseguenze.

Come fa il medico legale a distinguere un errore da una complicanza?

La valutazione procede per quattro passi distinti, che vanno tenuti separati perché un giudizio su uno di essi non si trasferisce automaticamente agli altri: la ricostruzione dei fatti, la condotta, la prevenibilità e il nesso causale. La misura del danno viene solo dopo.

Il primo passo è la ricostruzione dei fatti. Dalla cartella clinica si ricava che cosa è stato fatto, quando e da chi, con quali informazioni disponibili in quel momento. Il momento conta, perché la condotta si giudica con gli occhi di chi decideva allora, non con il senno di poi. Un referto istologico arrivato dopo l’intervento o un esame colturale eseguito giorni dopo non possono né giustificare né condannare una scelta presa prima che quei dati esistessero.

Il secondo passo è il confronto fra la condotta tenuta e la condotta esigibile. Il riferimento sono le linee guida e le buone pratiche clinico-assistenziali, alle quali la legge 24/2017 impone di attenersi, fatte salve le specificità del caso concreto. Il medico legale, affiancato dallo specialista della disciplina medica relativa al caso in esame, verifica se l’indicazione all’intervento era corretta, se il paziente era stato preparato come previsto, se la tecnica è stata quella appropriata, se la profilassi era stata eseguita, se il monitoraggio successivo è stato adeguato. Ogni eventuale scostamento va motivato, perché le linee guida si applicano tenendo conto delle specificità del caso concreto, che in alcuni casi giustificano una condotta diversa da quella raccomandata.

Il terzo passo è il giudizio di prevenibilità, che decide la distinzione tra errore e complicanza. Si chiede se, con la condotta corretta, l’evento non si sarebbe verificato (prevenibilità assoluta) oppure se la condotta corretta ne avrebbe soltanto ridotto il rischio (prevenibilità relativa). Nel secondo caso l’evento non si imputa automaticamente alla condotta tenuta: occorre stabilire, secondo il criterio del «più probabile che non», se la condotta corretta lo avrebbe evitato. Se la risposta è negativa, può residuare la perdita di una possibilità di esito migliore, che è una voce di danno diversa.

Il quarto passo è il nesso causale, che si accerta secondo il criterio del «più probabile che non». Non si pretende la certezza e non basta la semplice possibilità: si confronta l’ipotesi che il danno derivi dalla condotta criticata con le ipotesi alternative, prima fra tutte l’evoluzione naturale della malattia di base, e si verifica quale delle due regge meglio alla luce dei documenti. Se il nesso non è soddisfatto, non si configura una responsabilità, neppure quando una condotta censurabile è stata accertata.

La gestione dell’evento è un capitolo a parte

C’è un secondo profilo che nelle valutazioni medico legali emerge con frequenza e che va tenuto distinto dal primo. Anche quando l’evento avverso iniziale era davvero non prevenibile, i sanitari hanno il dovere di riconoscerlo tempestivamente e di trattarlo in modo adeguato. Un’infezione del sito chirurgico, ad esempio, può essere inquadrata, all’esito della valutazione, come evento non prevenibile e quindi non censurabile, ma se i segni di infezione sono annotati nei diari per giorni senza che nessuno prescriva esami o terapie, il ritardo nel trattamento rappresenterà un errore autonomo, che riguarda la gestione e non l’insorgenza. In questi casi il danno risarcibile non è l’infezione in sé, ma la parte di danno che una gestione corretta avrebbe eventualmente evitato.

Il consenso informato non chiude la questione

Molti pazienti si sentono dire che la complicanza «era scritta nel modulo» e che quindi non c’è nulla da fare. Il consenso informato copre gli eventi che si verificano nonostante una condotta corretta, non quelli dovuti a colpa. Aver elencato un rischio nel modulo non rende quel rischio non imputabile se, nel caso concreto, poteva essere evitato. Vale anche il discorso inverso: se l’evento era davvero non imputabile ma il paziente non ne era stato informato in modo completo, si apre una questione diversa, quella della lesione del diritto di scegliere, che segue regole proprie e non è automatica. Il tema è trattato nell’articolo sul risarcimento per mancato consenso informato.

Quando la complicanza dà diritto a un risarcimento?

Perché una richiesta abbia fondamento devono ricorrere insieme tre elementi: una condotta non conforme alle buone pratiche o una carenza organizzativa della struttura, un danno alla salute e il nesso causale fra i due. Il paziente deve provare il rapporto con la struttura, il peggioramento rispetto alla situazione di partenza e, secondo il «più probabile che non», il collegamento fra la condotta e il danno, anche attraverso presunzioni. Solo dopo spetta alla struttura dimostrare di aver adempiuto correttamente o che l’evento dipende da una causa a lei non imputabile.

Su questo punto la documentazione ha un peso decisivo, e in entrambe le direzioni. Una cartella clinica completa e ben tenuta permette di ricostruire con esattezza che cosa è accaduto; una cartella lacunosa, con diari incompleti o annotazioni mancanti nei momenti cruciali, non può andare a danno del paziente, e la giurisprudenza ammette che le lacune vengano colmate con presunzioni anche sul nesso. Chi ha subito l’evento deve quindi procurarsi la copia integrale della cartella, non la sola lettera di dimissione.

Verso il paziente la struttura risponde per intero dell’operato dei propri sanitari, dipendenti o meno, e la richiesta di risarcimento si rivolge di regola a lei. L’eventuale ripartizione fra struttura e medico è una questione interna fra loro e non tocca chi ha subito il danno.

Quando NON c’è responsabilità, anche se il danno è grave

La valutazione medico-legale deve dire con la stessa chiarezza quando la responsabilità manca, e accade in una parte consistente dei casi esaminati. Non c’è responsabilità quando l’evento si è verificato nonostante una condotta conforme alle buone pratiche, senza segnali che imponessero di fare diversamente: è l’ipotesi della complicanza in senso proprio, il rischio accettato di un trattamento indicato ed eseguito correttamente. Non c’è responsabilità quando il peggioramento è l’evoluzione della malattia per cui il paziente era stato curato, e il trattamento non poteva arrestarla. Non c’è responsabilità, infine, quando una condotta criticabile è stata accertata ma non ha inciso sull’esito, perché il danno si sarebbe prodotto comunque.

In questi casi la gravità del danno non cambia la conclusione, e il medico legale ha il dovere di dirlo senza ambiguità. Non è un giudizio sulla sofferenza di chi ha subito l’evento, che resta reale; è la constatazione che quella sofferenza non è riconducibile a una colpa. Sapere in anticipo che i presupposti mancano è un risultato utile, perché evita di intraprendere un percorso lungo e costoso destinato a concludersi con un rigetto e con il pagamento delle spese.

Una cautela vale in senso opposto. L’affermazione «è stata una complicanza» pronunciata dal medico curante è una prima lettura, formulata da chi ha preso parte alla vicenda e senza un esame medico-legale. Non è un giudizio definitivo e non impegna nessuno. Accettarla o contestarla senza aver fatto esaminare i documenti significa decidere senza gli elementi necessari.

Cosa fare ora se ti hanno detto «è stata una complicanza»

Il primo passo è chiedere alla struttura la copia integrale e conforme della cartella clinica, con una richiesta scritta e tracciabile. La legge 24/2017 prevede la consegna entro 7 giorni dalla richiesta, e le eventuali integrazioni entro 30 giorni. Vanno chiesti anche il verbale operatorio, la scheda anestesiologica, i diari medici e infermieristici, i fogli di terapia, le consulenze e le immagini degli esami radiologici su supporto digitale. I passaggi sono descritti nella guida su come richiedere la cartella clinica.

Il secondo passo è raccogliere, in ordine cronologico, tutto ciò che precede e segue il ricovero: i referti degli esami e delle visite precedenti, che documentano lo stato di partenza, e quelli successivi, che documentano il decorso e l’eventuale trattamento della complicanza altrove. Lo stato anteriore conta, perché il danno si può misurare come differenza fra la condizione di prima e quella successiva all’evento avverso.

Il terzo passo è far esaminare questa documentazione da un medico legale affiancato dallo specialista della disciplina interessata, prima di qualunque iniziativa. È questa valutazione a dire se l’evento era prevenibile, se la sua gestione è stata adeguata e se il nesso con il danno regge. Nel frattempo è bene non sottoscrivere accordi o rinunce proposti dalla struttura o dalla sua compagnia, perché una transazione chiude la questione in modo definitivo.

Quanto ai tempi, il diritto al risarcimento si prescrive in dieci anni verso la struttura sanitaria e in cinque anni verso il medico che ha operato al suo interno, a decorrere da quando il danno è riconoscibile come conseguenza della condotta dei sanitari, che non coincide necessariamente con la data dell’intervento. Il tema è approfondito nell’articolo sulla prescrizione nella responsabilità medica. I termini non sono brevi, ma la prova si indebolisce col tempo, e conviene chiedere subito i documenti.

Domande frequenti

Una complicanza è sempre colpa del medico?

No. Una complicanza è un evento avverso noto, che può verificarsi anche con una condotta corretta. C’è colpa solo se nel caso concreto l’evento poteva essere prevenuto con una condotta diversa. Un errore distinto, da valutare a parte, è la gestione della complicanza: riconoscerla in ritardo o trattarla male. La distinzione si fa sui documenti, non sulla gravità dell’esito.

Se la complicanza era scritta nel consenso informato, posso chiedere un risarcimento?

Sì, se l’evento era evitabile. Il consenso informato copre i rischi che si realizzano nonostante una condotta corretta, non quelli dovuti a un errore. Aver elencato un rischio nel modulo non rende non censurabile l’evento avverso eventualmente manifestatosi, se nel caso concreto si poteva prevenire.

Come si dimostra che una complicanza era evitabile?

Con una valutazione medico-legale sulla cartella clinica integrale, che confronta la condotta tenuta con le linee guida e le buone pratiche, verifica se l’evento era prevenibile con la condotta corretta e accerta il nesso con il danno secondo il criterio del «più probabile che non». La valutazione si fa con le informazioni disponibili ai sanitari in quel momento.

Quando non c’è responsabilità per una complicanza?

Quando l’evento si è verificato nonostante una condotta conforme alle buone pratiche e senza segnali che imponessero di fare diversamente, quando il peggioramento è l’evoluzione della malattia di base, oppure quando una condotta criticabile non ha inciso sull’esito. In questi casi la responsabilità manca anche se il danno è grave.

Quanto tempo ho per far valutare il mio caso?

Il diritto al risarcimento si prescrive in dieci anni verso la struttura sanitaria e in cinque anni verso il medico che ha operato al suo interno, a partire da quando il danno è riconoscibile come conseguenza della condotta dei sanitari. La valutazione dei documenti conviene farla presto, perché la prova si indebolisce col tempo.