Perdita di chance: anatomia di un caso

Una donna di poco più di settant’anni, un mal di schiena che peggiora da settimane, tre accessi in pronto soccorso in cinque giorni. Quando finalmente arriva la diagnosi, le gambe non si muovono più. Se l’avessero capito prima, cosa sarebbe cambiato? È la domanda che si fanno i familiari, ed è la domanda a cui il medico legale deve rispondere con un metodo preciso, quello della perdita di chance.

La risposta, in questo caso, non è «sarebbe guarita». La malattia di fondo era già incurabile. La risposta è che un intervento fatto un giorno prima le avrebbe lasciato la possibilità di camminare con un appoggio e di vivere gli ultimi mesi con un’autonomia che invece ha perso. È questa la perdita di chance: non un danno certo, ma una possibilità concreta sottratta da un errore.

In questo articolo della rubrica «Anatomia di un caso» ripercorriamo la vicenda passo per passo, dai sintomi trascurati al calcolo del danno, e la mettiamo a confronto con un secondo caso in cui l’errore c’è stato ma la chance no.

Che cos’è la perdita di chance

Nella responsabilità sanitaria si parla di perdita di chance quando un errore ha tolto al paziente una possibilità di esito migliore, senza che si possa dire che quell’esito sarebbe stato conseguito. La distinzione sta tutta in una soglia. Se è più probabile che non che, con una cura corretta, il danno sarebbe stato evitato, allora il nesso causale è provato e si risarcisce il danno per intero, cioè la differenza fra come sta il paziente e come sarebbe stato. Se invece quella probabilità è reale ma inferiore al 50%, il nesso con il maggior danno non c’è, e ciò che si risarcisce è la possibilità perduta, commisurata alla sua consistenza e all’entità del danno che avrebbe potuto evitare.

Il punto che sfugge più spesso è che la chance non si misura sulla probabilità di partenza. Non ci si chiede «quante probabilità di guarire aveva il paziente», ma «quanto la condotta corretta avrebbe aumentato quelle probabilità». È la differenza fra i due scenari, con e senza l’errore, che decide se siamo davanti a un danno, a una chance, o a nulla. Le linee guida della Società italiana di medicina legale e la Corte di Cassazione, con l’ordinanza 25480 del 2025, leggono la soglia esattamente su quella differenza.

Il caso: tre accessi in cinque giorni

La protagonista è una donna ipertesa, per il resto autonoma. Poche settimane prima dei fatti una TC del torace, fatta per una tosse insistente, aveva mostrato un piccolo nodulo polmonare di natura da chiarire, messo in controllo a sei mesi. Nessuna diagnosi di tumore era ancora stata posta.

Il primo accesso: «lombalgia»

Arriva in un ambulatorio di primo soccorso accompagnata, ma cammina. Racconta un dolore dorso-lombare che dura da circa due mesi ed è peggiorato negli ultimi giorni. L’esame trova i riflessi alle caviglie ridotti da entrambi i lati e dolore alla pressione delle vertebre dorsali basse. La radiografia della colonna non mostra fratture. Viene dimessa con la diagnosi di lombalgia, antidolorifici e una risonanza da fare «in elezione, se i sintomi persistono».

Il secondo accesso: «ritenzione di urina»

Tre giorni dopo si presenta al pronto soccorso dell’ospedale. Ha le gambe gonfie, cammina con difficoltà per il dolore e non riesce a urinare: il catetere svuota oltre due litri nell’arco di poche ore. Non ha febbre e gli esami del sangue non mostrano segni di infezione. Le radiografie di torace e colonna sono negative. Nella documentazione non compare alcun esame neurologico. Viene dimessa lo stesso giorno con la diagnosi di «ritenzione di urina» e l’indicazione a una visita urologica da programmare. Nessuno cerca la causa di quella ritenzione.

Il terzo accesso: le gambe non reggono più

Il mattino dopo torna nello stesso pronto soccorso perché ha perso forza e sensibilità alle gambe, e il quadro peggiora di ora in ora. Il primo esame è una TC della colonna senza contrasto, che vede due formazioni accanto alle vertebre dorsali e suggerisce una risonanza «in elezione». La visita neurologica arriva circa cinque ore dopo la richiesta, e a quel punto le gambe sono paralizzate. Solo allora una TC con contrasto mostra del tessuto dentro il canale vertebrale che comprime il midollo. Un primo contatto con la neurochirurgia di un altro ospedale non indica il trasferimento e rimanda la risonanza al mattino dopo; un secondo contatto, in serata, lo ottiene.

La notte

La risonanza urgente conferma la compressione del midollo da tessuto tumorale a livello dorsale. L’intervento di decompressione viene eseguito nelle prime ore del mattino. Una settimana dopo la TC definisce la malattia: un tumore del polmone al quarto stadio, già diffuso alle ossa e ai linfonodi.

L’esito è una paraplegia completa, con vescica e intestino non più controllabili, catetere a dimora e dipendenza totale per ogni spostamento. Seguono la riabilitazione e l’hospice, per la radioterapia e le cure palliative. La donna muore circa due mesi e mezzo dopo l’intervento, per un’infezione urinaria diventata sepsi nel quadro del tumore avanzato.

Dove sta l’errore

La compressione del midollo da metastasi è considerata un’emergenza oncologica. La linea guida inglese NICE NG234 del 2023 indica che davanti a un dolore dorsale progressivo, a un disturbo della marcia, a una perdita di forza alle gambe o a una disfunzione della vescica la compressione va sospettata anche senza una diagnosi di tumore già fatta: basta il sospetto, e qui c’era un nodulo polmonare in controllo. La risonanza con contrasto va eseguita entro 24 ore dai segni neurologici e la decompressione chirurgica va fatta il prima possibile. La radiografia e la TC senza contrasto non bastano a escluderla.

Il primo accesso, giudicato con gli occhi di chi lo viveva in quel momento e non con il senno di poi, non è censurabile: la paziente camminava, non aveva deficit di forza né disturbi urinari, la radiografia escludeva fratture. Il momento critico è il secondo accesso. Dolore dorsale progressivo da settimane, marcia difficoltosa e ritenzione urinaria acuta di volume inusuale, in una donna con segni neurologici a entrambe le gambe tre giorni prima e un nodulo polmonare in controllo: è esattamente la triade d’allarme descritta dalle linee guida. Senza febbre e senza segni di infezione, la causa infettiva della ritenzione era esclusa e restava quella neurologica. Non è stato fatto un esame neurologico, la ritenzione è stata trattata come un fatto isolato e non è stata disposta nessuna indagine urgente.

Al terzo accesso le criticità sono di percorso: una TC senza contrasto come primo esame, circa cinque ore per la visita neurologica mentre la paralisi si completava, un consulto a distanza che rinvia al giorno dopo.

Cosa ha tolto il ritardo: la posta e la chance

Qui entra il metodo. Dall’ultima volta in cui è documentato che la paziente camminava, al secondo accesso, alla prima certezza di paralisi, al terzo, passa circa un giorno. Fino all’intervento reale il ritardo è di circa 38-39 ore. Il fattore che decide il recupero dopo una decompressione è lo stato neurologico al momento dell’intervento: chi cammina ancora quando viene operato recupera molto più spesso di chi è già paralizzato. Uno studio pubblicato nel 2022 su pazienti con compressione midollare metastatica ha misurato un miglioramento neurologico nel 26,5% degli operati entro le prime ore dall’arrivo, contro il 10,1% degli operati più tardi.

Il primo passo è definire il danno che si sarebbe risarcito per intero se il nesso fosse provato. L’esito reale, una paraplegia completa con vescica e intestino neurogeni, vale in via orientativa un’invalidità permanente dell’ordine dell’85% secondo i criteri medico-legali. L’esito che un intervento tempestivo avrebbe potuto conservare, una paraparesi con la possibilità di camminare con un appoggio, vale intorno al 40%. La differenza, circa 45 punti di invalidità, è ciò che il ritardo ha messo in gioco.

Il secondo passo è chiedersi quanto era probabile evitare la paralisi con una condotta corretta. Reale, concreta, ma non più probabile che non: i dati disponibili parlano di una possibilità di miglioramento che, anche operando presto, resta sotto il 50%. Per questo il danno non è la differenza fra i due esiti, ma una perdita di chance, ossia la possibilità, apprezzabile e concreta, di evitare la paralisi, che si risarcisce in proporzione alla sua consistenza.

Vale la pena fermarsi su ciò che questa chance non è. Non è una chance di sopravvivenza: il tumore era già al quarto stadio prima dei fatti, e il ritardo di qualche giorno non ha cambiato la prognosi oncologica. È una chance terapeutica di ottenere un risultato funzionale migliore con un intervento tempestivo. A questo si aggiunge la sofferenza dei mesi finali, vissuti nella dipendenza totale invece che con un’autonomia residua, che pesa nella valutazione del danno risarcibile.

Quando non c’è responsabilità: l’errore senza danno

Il metodo per passi serve anche a dire di no. Un uomo di poco più di quarant’anni, iperteso, va al pronto soccorso di un ospedale di provincia per un dolore al petto irradiato alla schiena. Elettrocardiogramma normale, radiografia del torace normale, esami del cuore negativi; ma un esame del sangue che segnala un possibile problema dei vasi, il D-dimero, è sei volte sopra il limite. Dopo circa sette ore viene dimesso con la diagnosi di «altro dolore toracico», senza nessun esame delle arterie. Il dolore non passa. Circa trenta ore dopo, in un altro ospedale, una TC con contrasto mostra una dissezione dell’aorta, cioè una lacerazione della parete della grande arteria che parte dal cuore. Viene operato in emergenza, con un intervento lungo e complicato. Sopravvive. Gli restano un deficit dei nervi di un braccio e un disturbo psicologico.

L’errore c’è, ed è documentato. Le linee guida europee e americane sulle malattie dell’aorta dicono che il D-dimero serve a escludere la dissezione solo quando è negativo in un paziente a bassa probabilità; se è positivo, si va all’imaging. Un elettrocardiogramma e una radiografia normali non escludono nulla. La dimissione senza una TC delle arterie è uno scostamento netto dallo standard.

Eppure il caso non è procedibile. La dissezione c’era già al primo accesso e l’indicazione era la stessa: intervento urgente, identico per tipo, necessità e rischi. Il paziente è sopravvissuto all’intervento comunque eseguito, quindi l’esito favorevole si è realizzato e non esiste una chance di sopravvivenza perduta. I postumi lamentati si inquadrano come complicanze di un intervento complesso in emergenza, che avrebbe comportato gli stessi rischi anche un giorno prima.

La lezione è che errore e danno sono due giudizi separati. Prima di parlare di chance bisogna rispondere a tre domande: a che stadio era la malattia quando andava riconosciuta, che cosa si sarebbe fatto, e in che cosa l’esito reale differisce da quello. Se non differisce, non c’è né danno né chance, per quanto grave sia stato l’errore.

Cosa fare se pensi che sia successo a te

Se un tuo familiare ha avuto un peggioramento che sospetti sia legato a una diagnosi arrivata in ritardo, il primo passo non è una causa ma acquisire la documentazione. Servono le relazioni di tutti gli accessi in pronto soccorso, con gli orari, i referti degli esami eseguiti e la cartella clinica del ricovero successivo, che vanno richiesti per iscritto alla struttura; su come fare puoi leggere la nostra guida alla richiesta della cartella clinica. Sono questi documenti che permettono di ricostruire la finestra temporale, cioè il tempo in cui il quadro era ancora recuperabile.

Il secondo passo è la valutazione di un medico legale, insieme allo specialista della disciplina interessata: sono loro a stabilire se c’è stato uno scostamento dalla condotta dovuta, se quello scostamento ha tolto una possibilità concreta e quanto vale la posta in gioco. Con l’assistenza gratuita di IRIDE questa prima lettura, documentale e riservata, non ha costi e non impegna a proseguire. Se emergono i presupposti, i professionisti convenzionati possono seguire la richiesta senza anticipi; se non emergono, saperlo prima evita spese e attese inutili.

FAQ

Che cos’è la perdita di chance in responsabilità sanitaria?

È la possibilità concreta di un esito migliore che un errore ha tolto al paziente, quando non si può dire che quell’esito sarebbe stato conseguito. Si risarcisce quando la probabilità di evitare il danno con una cura corretta era reale ma inferiore al 50%; sopra quella soglia il nesso è provato e si risarcisce il danno per intero.

Come si calcola la perdita di chance?

Prima deve essere definita l’entità della chance perduta dal paziente a fronte dell’errore medico, e poi questa viene monetizzata in via equitativa dal giudice.

Si può chiedere la perdita di chance se il paziente è morto comunque?

Sì, se il ritardo ha tolto una possibilità diversa dalla sopravvivenza, per esempio quella, come nel caso in esame, di un esito neurologico migliore o di una fase finale con più autonomia. Se invece il ritardo ha ridotto le probabilità di sopravvivere, sarà risarcita questa perdita di possibilità di vivere più a lungo.

Chi stabilisce se c’è stata una perdita di chance?

Il medico legale, insieme allo specialista della malattia in questione. Ricostruisce dai documenti a che stadio era il quadro quando andava riconosciuto, cosa si sarebbe fatto, e confronta l’esito reale con quello raggiungibile. Senza questo ragionamento la chance non si può affermare né escludere.

Quando non c’è perdita di chance anche se il medico ha sbagliato?

Quando l’esito che si voleva evitare non si è verificato, per esempio se il paziente è sopravvissuto a un intervento che sarebbe stato lo stesso anche con diagnosi tempestiva, oppure quando la cura corretta non avrebbe cambiato nulla perché la malattia era già oltre ogni possibilità di recupero. In questi casi l’errore c’è, ma non ha prodotto un danno risarcibile.