Infezione nosocomiale: significato e batteri più comuni

La parola «nosocomiale» compare nella lettera di dimissione o nel referto del laboratorio, quasi sempre senza una spiegazione accanto, e chi la legge cerca su Google «nosocomiale significato» per capire che cosa gli sia stato scritto. Il termine viene dal latino nosocomium, che indicava l’ospedale, e un’infezione nosocomiale è un’infezione contratta durante un ricovero, che al momento dell’ingresso nella struttura non era clinicamente manifesta né in incubazione.

La parola, però, descrive l’origine dell’infezione e, da sola, non indica una responsabilità di chi ha prestato le cure. Un’infezione può essere nosocomiale e non essere imputabile ad alcuna condotta censurabile, poiché una quota di infezioni si verifica anche dove la prevenzione è stata condotta correttamente. Stabilire se quella infezione potesse essere evitata è una valutazione diversa, che si fa sui documenti sanitari e caso per caso.

Accanto al significato, le domande che il paziente e i familiari portano riguardano di solito i germi coinvolti più spesso e il motivo per cui alcuni risultano difficili da trattare. Hanno una risposta documentata nei dati di sorveglianza e sono rilevanti anche sul piano medico-legale, poiché il tipo di germe e la sede dell’infezione orientano la ricostruzione di dove e quando sia stata acquisita.

Nosocomiale: significato del termine e che cosa indica

Nel linguaggio clinico «nosocomiale» e «ospedaliera» sono sinonimi: l’infezione è stata acquisita durante un ricovero. La denominazione che si legge più spesso nei documenti di sorveglianza è però una terza, «infezione correlata all’assistenza», abbreviata in ICA, che ha un significato più ampio. L’Istituto Superiore di Sanità la definisce come l’insieme delle infezioni dovute a batteri, funghi, virus o altri agenti patogeni «contratte durante l’assistenza sanitaria», che «al momento dell’ingresso nella struttura o prima dell’erogazione dell’assistenza non erano manifeste clinicamente, né erano in incubazione» (EpiCentro, portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica dell’Istituto Superiore di Sanità). Dentro quella definizione rientrano anche le infezioni acquisite in ambulatorio, in una residenza sanitaria assistenziale o durante l’assistenza a domicilio, cioè fuori dall’ospedale in senso stretto.

Chi contesta un’infezione contratta in una RSA o in ambulatorio si muove sullo stesso impianto giuridico di chi la contesta dopo un ricovero. La struttura risponde a titolo contrattuale delle prestazioni rese da chi opera per suo conto, mentre il professionista dipendente risponde verso il paziente a titolo extracontrattuale, salvo che abbia assunto un’obbligazione diretta nei suoi confronti (articolo 7 della legge 8 marzo 2017 n. 24).

Da quando un’infezione si considera nosocomiale

I sistemi di sorveglianza usano una convenzione temporale, ed è utile conoscerla perché compare nei documenti clinici e nelle relazioni tecniche. Il protocollo europeo dell’ECDC per gli studi di prevalenza considera correlata all’assistenza l’infezione i cui sintomi siano insorti «il giorno 3 o successivamente», contando il giorno del ricovero come giorno 1, regola che nel linguaggio corrente diventa «oltre le prime 48 ore». Per le infezioni del sito chirurgico la finestra è diversa e si conta dall’intervento: 30 giorni per le forme superficiali, 30 giorni anche per quelle profonde e d’organo se non è stato lasciato in sede alcun impianto, 90 giorni se un impianto è presente, come una protesi articolare. Per le infezioni associate a un dispositivo, il presidio deve essere stato in sede nelle 48 ore che precedono l’esordio, e per le infezioni urinarie il catetere vescicale nei 7 giorni precedenti.

Questi numeri sono soglie operative di sorveglianza epidemiologica e da soli non accertano né escludono il danno. Nelle valutazioni medico-legali vanno maneggiati con due cautele. La prima riguarda la data di esordio, che si prende dal primo segno clinico o radiologico compatibile con l’infezione. L’esame colturale identifica il germe e va letto insieme al quadro clinico, ma non dice quando l’infezione è iniziata. La seconda riguarda il punto di partenza del conteggio, che le fonti non scelgono tutte allo stesso modo e che per questo va dichiarato per esteso, con le date.

I batteri più comuni nelle infezioni nosocomiali

I dati italiani più citati vengono dallo studio di prevalenza condotto fra ottobre e novembre 2016 in 56 ospedali per acuti, che ha rilevato una prevalenza di pazienti con almeno un’infezione correlata all’assistenza dell’8,03%. In Europa, gli studi di prevalenza dell’ECDC condotti fra il 2016 e il 2017 riportano il 6,5% di pazienti con almeno un’infezione correlata all’assistenza negli ospedali per acuti e il 3,9% degli ospiti delle strutture residenziali. Sono numeri di sorveglianza, che misurano la diffusione del fenomeno senza dire quante di quelle infezioni fossero evitabili.

Fra i germi isolati nello studio italiano, Escherichia coli è il più frequente (13%), seguito da Klebsiella pneumoniae (10,4%), Staphylococcus aureus (8,9%), Pseudomonas aeruginosa (8,1%) e Staphylococcus epidermidis (6,3%), che insieme rappresentano più del 45% di tutti gli isolamenti. La distribuzione per sede dipende dalle vie d’ingresso tipiche di ciascun germe. Le infezioni respiratorie sono le più frequenti (22,8%), seguite dalle infezioni del sangue (18,3%), da quelle urinarie (18%) e da quelle del sito chirurgico (14,4%). Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae dominano le forme urinarie, dove il catetere vescicale è il presidio imputato con maggiore frequenza, e il percorso che da un’infezione urinaria arriva alla sepsi è descritto nell’articolo sull’infezione urinaria contratta in ospedale. Pseudomonas aeruginosa è tipico delle polmoniti associate alla ventilazione meccanica. Gli stafilococchi prevalgono nelle ferite chirurgiche e nelle infezioni dei dispositivi impiantati, protesi articolari comprese, come accade nelle infezioni che insorgono dopo un intervento.

Perché la resistenza agli antibiotici cambia il quadro

Una parte di questi germi circola in forme resistenti agli antibiotici di uso comune, e il paziente lo scopre leggendo sigle come MRSA, lo stafilococco aureo resistente alla meticillina, o KPC, la carbapenemasi prodotta di solito da Klebsiella pneumoniae, che rende il germe resistente ai carbapenemi, antibiotici usati nelle infezioni più gravi. La resistenza incide sulla terapia, che diventa più lunga e con minori alternative, e di conseguenza sulla durata della degenza e sulla gravità degli esiti, mentre il meccanismo con cui l’infezione viene acquisita resta lo stesso. Il percorso di questi casi è trattato nell’articolo sull’infezione da Klebsiella contratta in ospedale.

Sul piano della valutazione, l’isolamento di un germe multiresistente non prova di per sé una condotta censurabile. Il medico legale verifica se le misure di prevenzione fossero adottate e applicate al caso concreto, se l’isolamento del paziente portatore sia stato disposto quando indicato, e se il riconoscimento dell’infezione e l’avvio della terapia mirata siano avvenuti nei tempi che la situazione clinica richiedeva.

Che cosa significa «nosocomiale» sul piano medico-legale

La Corte di cassazione ha ribadito il riparto degli oneri probatori con la sentenza della Sezione III n. 6386 del 2023, riprendendo un proprio precedente del 2021, in un caso di infezione da stafilococco aureo meticillino-resistente con esito letale. Una volta che il paziente abbia fornito la prova, anche per indizi come i tempi di comparsa dell’infezione, di avere contratto l’infezione in ambito ospedaliero, spetta alla struttura dimostrare di avere adottato tutte le cautele prescritte dalle normative vigenti e dalle regole dell’arte, e di avere applicato i protocolli di prevenzione nel caso specifico. Non si tratta di responsabilità oggettiva, poiché alla struttura resta la possibilità di provare di avere fatto quanto doveva.

Per accertare l’origine nosocomiale la stessa pronuncia richiama, fra gli altri, tre criteri. Il criterio temporale guarda al numero di giorni trascorsi dalle dimissioni dall’ospedale. Il criterio topografico guarda alla sede, in particolare all’insorgenza nel sito interessato dall’intervento in assenza di patologie preesistenti e di cause sopravvenute rilevanti. Il criterio clinico guarda alla specificità dell’infezione e comprende la verifica delle misure di prevenzione adottate. Se lo si riduce alla tipologia del germe, resta fuori proprio l’elemento che la struttura deve documentare.

Sorveglianza e prevenzione, poi, non sono intercambiabili. I tamponi di screening, le colture e i monitoraggi rilevano un contagio già avvenuto e intervengono a valle. Le misure di prevenzione, cioè l’igiene delle mani, l’antisepsi, la gestione del campo operatorio e dei percorsi, la profilassi antibiotica somministrata nella finestra corretta e la gestione dei dispositivi, servono a impedirlo. Una serie fitta di tamponi non colma il vuoto documentale sulle misure preventive, e quel vuoto non depone per la conformità della condotta, che risulta piuttosto non verificabile. Poiché la prova spetta alla struttura, questa lacuna pesa su di lei e non sul paziente.

Come il medico legale valuta il nesso causale

Nelle consulenze il confronto controfattuale si imposta sull’acquisizione dell’infezione, che è la censura principale, e consiste nel confrontare il decorso del paziente che ha contratto l’infezione con quello che lo stesso paziente avrebbe avuto senza contrarla. La gestione successiva, cioè l’esecuzione delle colture, la rimozione del dispositivo e l’impostazione della terapia, non sostituisce quel confronto. Se ne verificano le eventuali criticità e se ne valuta il peso sull’evento insieme alla prima censura. Ogni germe isolato che non sia un contaminante di campionamento è un’acquisizione ulteriore, da qualificare allo stesso modo con sede d’origine e momento d’insorgenza.

Alcuni dati documentali vanno letti con attenzione particolare. Il campo «profilassi antibiotica» del verbale operatorio non basta da solo a qualificare come omessa la copertura dell’intervento: va riscontrato sulla scheda anestesiologica, sul foglio di terapia, sui diari e sulle consulenze infettivologiche. Nel paziente già in terapia antibiotica per un’infezione della stessa sede, infatti, la dose del ciclo in corso può coprire l’intervento senza figurare come profilassi. Il criterio di giudizio resta quello del «più probabile che non», per il quale la ricostruzione proposta deve risultare più probabile di ciascuna delle spiegazioni alternative.

Quando non c’è responsabilità, pur trattandosi di un’infezione nosocomiale

Una parte dei casi esaminati si chiude senza che sia possibile individuare una condotta censurabile. Non c’è responsabilità quando la struttura documenta protocolli di prevenzione adeguati e la loro applicazione al caso, e l’infezione è insorta nonostante una prevenzione conforme. Anche quando l’infezione è sostenuta da germi della flora del paziente, in un intervento che apre vie naturalmente colonizzate, o quando la chirurgia si è svolta su un campo già contaminato o infetto, la responsabilità si esclude solo se la struttura documenta le misure di prevenzione dovute per quel tipo di intervento, come la profilassi antibiotica nei tempi corretti e l’antisepsi. La provenienza dai germi del paziente, da sola, non basta, poiché è proprio contro quei germi che la prevenzione è diretta. La responsabilità può mancare anche quando lo stato immunitario del paziente rendeva l’infezione prevedibile e non prevenibile con i mezzi disponibili.

Resta l’ipotesi in cui una criticità nella gestione esiste, ma il danno si sarebbe prodotto ugualmente. In questo caso la condotta è censurabile, ma manca il nesso causale, e su quel profilo il danno non sarà suscettibile di risarcimento. Un esito sfavorevole, da solo, non prova la colpa. Condotta, nesso causale e danno sono tre giudizi distinti, e vanno accertati separatamente.

Che cosa fare se si sospetta un’infezione contratta in ospedale

1. Richiedere la documentazione sanitaria completa. La struttura è tenuta a consegnarla entro 7 giorni dalla richiesta, con le eventuali integrazioni entro 30 giorni (articolo 4, comma 2, della legge 24 del 2017). Oltre alla cartella clinica vanno chiesti i referti microbiologici con gli antibiogrammi, il foglio di terapia, la scheda anestesiologica, il verbale operatorio, il diario infermieristico e la lettera di dimissione.
2. Far leggere i documenti a un medico legale. La cronologia, il momento di acquisizione e il confronto controfattuale richiedono un esame tecnico e non si ricavano dal racconto dell’accaduto.
3. Verificare i termini. Il diritto al risarcimento si prescrive in 10 anni verso la struttura e in 5 anni verso il medico dipendente, con un’unica decorrenza, che parte da quando il danno è riconoscibile come conseguenza della condotta e non dalla data del ricovero o dell’intervento. Una richiesta scritta interrompe la prescrizione.
4. Attivare il procedimento preliminare. Prima della causa civile è necessario esperire l’accertamento tecnico preventivo previsto dall’articolo 696-bis del codice di procedura civile oppure la mediazione, come condizione di procedibilità (articolo 8 della legge 24 del 2017). Soltanto nell’accertamento tecnico preventivo il consulente è nominato dal giudice.

Quanto alla misura del danno, le conseguenze di un’infezione acquisita in degenza si traducono nei giorni di inabilità temporanea, ossia la durata della malattia, e in una percentuale di invalidità permanente, da valutare tenendo conto dello stato anteriore del paziente. Per le menomazioni dal 10% in su in responsabilità sanitaria il risarcimento si calcola con la tabella unica nazionale (D.P.R. 12/2025). Per quelle dall’1 al 9% si applica l’articolo 139 del Codice delle assicurazioni private. Il risarcimento non si può stimare prima di avere letto i documenti.

Domande frequenti

Che cosa significa esattamente «nosocomiale»?

Significa «dell’ospedale», dal latino nosocomium. Un’infezione nosocomiale è contratta durante un ricovero e non era clinicamente manifesta né in incubazione al momento dell’ingresso nella struttura. Nei documenti di sorveglianza si trova anche come infezione correlata all’assistenza, sigla ICA, che comprende pure l’ambulatorio, la RSA e l’assistenza a domicilio.

Dopo quanti giorni un’infezione si considera nosocomiale?

Si considera nosocomiale l’infezione che compare dopo le prime 48 ore di ricovero. Per le infezioni del sito chirurgico il conteggio parte dall’intervento: 30 giorni, che per le infezioni profonde e d’organo diventano 90 se è stato lasciato in sede un impianto come una protesi. Sono soglie di sorveglianza e non bastano a stabilire una responsabilità. Un’infezione di protesi può manifestarsi anche molti mesi dopo l’intervento ed esserne comunque la conseguenza.

Quali sono i batteri più comuni nelle infezioni ospedaliere?

Secondo lo studio di prevalenza italiano del 2016, i più frequenti sono Escherichia coli (13%), Klebsiella pneumoniae (10,4%), Staphylococcus aureus (8,9%), Pseudomonas aeruginosa (8,1%) e Staphylococcus epidermidis (6,3%), che insieme superano il 45% degli isolamenti. Le sedi più colpite sono le vie respiratorie, il sangue, le vie urinarie e il sito chirurgico.

Un’infezione contratta in ospedale dà sempre diritto al risarcimento?

No. L’infezione, di per sé, non prova una condotta censurabile. Non c’è responsabilità quando la struttura documenta protocolli di prevenzione adeguati e la loro applicazione al caso, quando le condizioni cliniche rendevano l’infezione non prevenibile, o quando il danno si sarebbe verificato comunque.

Quali documenti servono per capire se l’infezione poteva essere evitata?

La cartella clinica completa, i referti microbiologici con gli antibiogrammi, il foglio di terapia, la scheda anestesiologica, il verbale operatorio, il diario infermieristico e la lettera di dimissione. Servono inoltre i protocolli di prevenzione della struttura e la prova della loro applicazione, che la struttura è tenuta a produrre.