L’oncologia rappresenta una branca della medicina sempre più spesso coinvolta nelle richieste di risarcimento per malasanità.
L’errore sanitario in oncologia può riguardare sia la fase diagnostica che quella terapeutica del percorso assistenziale del paziente oncologico. In questo articolo ci soffermeremo sull’errore diagnostico in oncologia.
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Pur consapevoli che le fattispecie di errore relativo alla fase diagnostica in oncologia sono molteplici e possono interessare il paziente in diverse circostanze, in questo articolo ci soffermeremo su quelle che, a nostro avviso, con maggior frequenza, sono oggetto di un risarcimento malasanità in oncologia.
Analizzeremo, nello specifico, le seguenti ipotesi di ritardata diagnosi di tumore:
Queste tre possibili fonti di errore possono portare ad un ritardo di diagnosi di tumore e conseguentemente, se produttive di un danno, ad un risarcimento malasanità in oncologia.
Ma analizziamo in dettaglio le tre diverse possibilità in cui il personale sanitario può incorrere in una omissione diagnostica di patologia tumorale.
Da molti anni esistono programmi di screening per alcune forme tumorali che si sono dimostrati efficaci nel modificare la storia naturale della patologia tumorale indagata, riducendone la mortalità.
I programmi di screening rappresentano una procedura di prevenzione secondaria del tumore ossia finalizzata non a prevenirne l’insorgenza (prevenzione primaria), ma a diagnosticarlo il più precocemente possibile, quando ancora non si è manifestato clinicamente.
I programmi di screening riguardano patologie tumorali di grande rilevanza epidemiologica come il tumore della mammella, della cervice uterina e del colon retto.
Per il tumore della mammella, ad esempio, la popolazione femminile, tra i 50 ed i 69 anni, viene sottoposta ad una mammografia ogni due anni. Si tratta di donne asintomatiche che eseguono lo screening mammografico per intercettare un eventuale tumore della mammella in una fase molto precoce, quando risulti aggredibile con interventi poco invasivi e non demolitivi.
La mammografia di screening può rilevare reperti sospetti ed indicare la necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici. In questa circostanza può capitare che il sanitario radiologo sbagli nel refertare l’esame, non rilevando proprio quegli elementi di sospetto che, ove correttamente interpretati, avrebbero consentito di avviare la donna ad ulteriori approfondimenti che avrebbero permesso di confermare il sospetto, diagnosticando un tumore in una fase ancora iniziale ovvero di escludere la sua presenza. La sequenza diagnostica per il tumore della mammella così come per la gran parte delle neoplasia risulta oramai ben codificata, con indicazioni comportamentali e raccomandazioni per il sanitario specificate nelle diverse linee guida nazionali ed internazionali.
Se il radiologo omette di rilevare correttamente i predetti elementi di sospetto, refertando l’esame come negativo, si potrà generare un ritardo nella diagnosi del tumore. In questi casi, la donna potrà riportare delle conseguenze dannose che potranno legittimare un risarcimento malasanità in oncologia.
Analogamente nello screening del cancro della cervice e del colon retto possono verificarsi errori diagnostici che portano ad intercettare con ritardo il tumore.
Lo screening del cancro della cervice è eseguito con il pap-test o striscio vaginale ossia mediante il prelievo di cellule di sfaldamento dal collo dell’utero, strisciate su un vetrino ed esaminate al microscopio dopo opportuna colorazione.
Lo screening del cancro del colon retto, invece, è eseguito mediante la ricerca del sangue occulto nelle feci o la rettosigmoidoscopia.
Anche in questi casi, un errore nella refertazione di tali esami genererà un ritardo di diagnosi di tumore e, in caso di danno accertato, un diritto ad un risarcimento malasanità.
Un’altra possibile fonte di ritardo diagnostico di tumore è legata ad errori nella refertazione di esami strumentali eseguiti con finalità non oncologiche come, ad esempio, un esame Rx torace eseguito nell’ambito degli accertamenti pre-operatori di routine, richiesti in vista di un intervento chirurgico.
Il radiologo che è chiamato a refertare tale esame, sebbene, come detto, la finalità dello stesso non sia oncologica, dovrà comunque segnalare ogni reperto anomalo, suggerendo o rimandando al curante la decisione di disporre eventuali ulteriori approfondimenti per accertare la natura del reperto sospetto.
Il diritto del paziente ad ottenere un risarcimento malasanità può generarsi, ovviamente, per omessa diagnosi di tumore in occasione di qualsiasi indagine diagnostica.
Da rilevare che anche in questa fattispecie, come in quelle legate all’attività di screening, il tumore non si era ancora manifestato clinicamente ossia il paziente, al momento dell’omessa diagnosi, era ancora asintomatico. Ciò può assumere maggiore rilevanza medico legale in quanto l’omessa diagnosi, impedendo di intercettare il tumore in una fase precoce, potrà determinare conseguenze più gravi sia in termini di maggiore invasività terapeutica che di prospettive prognostiche.
Altra possibile ipotesi di responsabilità sanitaria per omessa diagnosi di tumore in paziente ancora asintomatico è quella del paziente sottoposto, nell’ambito di un follow up per altra patologia tumorale a periodici accertamenti strumentali, ad esempio esami Rx e/o TAC del torace, ecografia dell’addome, ecc. Questi esami periodici hanno la finalità di intercettare precocemente una eventuale recidiva del tumore primitivo già sottoposto a trattamento di prima linea (chirurgia ed eventuale chemio e/o radioterapia e/o altre terapie adiuvanti).
Può accadere ed è accaduto anche a pazienti che si sono rivolti alla nostra Associazione che tali accertamenti venissero erroneamente refertati come negativi, ad esempio non rilevando colposamente la presenza di una lesione nodulare polmonare iniziale che, ove correttamente rilevata, avrebbe indotto ad eseguire gli opportuni e necessari approfondimenti per accertarne la natura.
In un paziente oncologico in follow up, ad esempio per melanoma, ed ancora asintomatico, il riscontro di lesione sospetta a livello di un polmone ad un controllo Rx o TC del torace potrebbe rappresentare un secondarismo ossia una ripetizione a distanza della neoplasia primitiva (melanoma) già trattata ovvero un nuovo tumore primitivo del polmone. Si comprende bene la portata di un simile errore per il paziente che condurrebbe ad un evitabile accrescimento della lesione metastatica o del nuovo tumore primitivo nell’intervallo temporale intercorrente tra l’omessa diagnosi e la diagnosi tardiva, con potenziali conseguenze dannose che potranno risultare suscettibili di risarcimento malasanità.
L’ultima ipotesi di errore diagnostico in oncologia oggetto del presente approfondimento riguarda gli accertamenti diagnostici eseguiti in pazienti sintomatici.
Si tratta di esami strumentali, radiografici e non, eseguiti su paziente sintomatico ossia che ha manifestato potenziali sintomi riconducibili ad una patologia neoplastica che vengono prescritti per confermare o escludere la presenza di un tumore.
Un possibile esempio riguarda il tumore della mammella e, nello specifico, donne che si sono accorte all’autopalpazione la presenza di un nodulo mammario e che correttamente vengono avviate dal curante ad eseguire approfondimenti senologici quali l’ecografia mammaria e la mammografia. Anche in questi casi, una refertazione erronea di tali approfondimenti, attribuendo la formazione nodulare palpata dalla donna ad una patologia di natura benigna, determinerà inevitabilmente un ritardo diagnostico del tumore.
Un altro possibile errore diagnostico è rappresentato dall’erronea refertazione di un esame istologico relativo a prelievi bioptici o di un esame citologico su agoaspirato.
Le indagini bioptiche vengono eseguite su lesioni sospette al fine di accertarne la natura, come ad esempio nel corso di esami endoscopici (gastro e colonscopie eseguite per persistenza di disturbi gastroenterologici, su pazienti a rischio o nel caso di positività del test di ricerca del sangue occulto nelle feci) e ancora dopo esame mammografico/ecografico positivo, su lesioni nodulari sospette della mammella ecc.
Gli esami citologici, diversamente da quelli istologici che analizzano campioni di tessuto, vanno ad analizzare la tipologia cellulare. Ne sono un esempio le indagini citologiche su agoaspirati di formazioni nodulari tiroidee, mammarie e quelle su strisci vaginali.
Sia per le indagini istologiche che citologiche la responsabilità dell’errore diagnostico e del conseguente ritardo nella diagnosi di tumore sarà ascrivibile allo specialista anatomo-patologo.
Anche in questi casi, l’errore di diagnosi, determinando un ritardo nell’accertamento del tumore, potrà portare ad un danno per il paziente e, conseguentemente, alla possibilità di avanzare una richiesta di risarcimento malasanità in oncologia.
Un ritardo di diagnosi generato da un errore nella refertazione di un esame diagnostico o nell’omessa esecuzione di un approfondimento diagnostico necessario porterà ad un differimento del trattamento del tumore rispetto al timing con il quale sarebbe stato possibile trattarlo.
Considerando come tempo “0”, il momento in cui si sarebbe potuto diagnosticare la neoplasia e come tempo “1”, il momento in cui, a causa dell’errore diagnostico iniziale, viene invece tardivamente raggiunta la diagnosi di tumore, dovrà essere verificato se l’arco temporale intercorrente tra l’epoca di omessa diagnosi e la tardiva diagnosi ha prodotto un danno risarcibile.
Compito del medico legale, una volta accertata la presenza di ritardo diagnostico, sarà quello di valutare le conseguenze dello stesso che potranno essere rappresentate da:
Nei casi da 1 a 4 potrà identificarsi un danno suscettibile di un risarcimento malasanità, mentre nell’ipotesi di cui al punto 5, pur in presenza di un errore diagnostico accertato, non saranno identificabili conseguenze dannose risarcibili.
L’evenienza di cui al punto 1, porterà ad avanzare una richiesta di risarcimento malasanità per la chance di sopravvivenza perdute dal paziente a seguito del ritardo diagnostico-terapeutico.
L’entità del risarcimento malasanità sarà commisurata all’entità delle chance perdute, stimata sulla base del confronto delle curve di sopravvivenza per stadio specifiche per la malattia tumorale di volta in volta in esame (ad es. se al tempo “0”, il paziente avesse avuto una probabilità di sopravvivenza a 5 anni del 60% ed al tempo “1”, a causa del peggioramento del tumore ad uno stadio più avanzato, le sue probabilità di sopravvivenza a 5 anni fossero scese al 30%, la quantificazione del risarcimento malasanità sarebbe stata calibrata sulla base di una perdita di chance di sopravvivenza pari al 30%.
Nel caso in cui il “delta” delle prospettive di sopravvivenza perdute fosse risultato superiore al 50% ed il paziente fosse effettivamente andato incontro al decesso, il risarcimento malasanità non sarebbe rappresentato solo dalla perdita di chance di sopravvivenza ma addirittura dal decesso del paziente. In questo caso, infatti, sarebbe possibile affermare che il paziente, in assenza del ritardo di diagnosi, con criterio civilistico del più probabile che non o della preponderanza dell’evidenza, sarebbe sopravvissuto. Le sue probabilità di sopravvivenza, in assenza di errore, sarebbero state superiori al 50%+1.
In aggiunta a questa possibile voce di danno risarcibile, il risarcimento malasanità per ritardo di diagnosi di tumore potrà riguardare anche il danno biologico per gli esiti della maggiore aggressione chirurgica di cui alle ipotesi n. 2 e 3.
Nell’ipotesi n. 4, invece, oggetto del risarcimento malasanità in oncologia risulterà il deterioramento della qualità di vita del paziente, da valutare sempre a titolo di danno non patrimoniale in termini, ad esempio, di maggiori sofferenze soggettive del paziente per la durata del periodo di residua sopravvivenza.
Fino adesso sono state analizzate ipotesi di errori determinanti un ritardo di diagnosi e conseguentemente di trattamento di una patologia tumorale effettivamente in essere nel paziente ossia condotte sanitarie di tipo omissivo.
Gli errori diagnostici in oncologia, tuttavia, possono essere anche di tipo commissivo ossia riguardare diagnosi erroneamente positive per malattia tumorale assente.
Mentre nei casi precedenti si trattava di diagnosi colposamente non raggiunte in pazienti affetti da tumore, quest’ultima fattispecie di errore consiste nel diagnosticare una malattia tumorale inesistente, diagnosi che porterà ad attivare un percorso terapeutico, anche di tipo chirurgico, non necessario e, conseguentemente, produttivo di un evitabile ed ingiustificato danno alla salute, spesso non solo di tipo fisico ma coinvolgente anche la sfera psichica in rapporto ad una comprensibile reazione psico-patologica al danno ingiustamente sofferto. Anche in questi casi, ovviamente, sarà prospettabile un risarcimento malasanità.
L’ampio ventaglio di ipotesi di errore diagnostico ricorrenti in oncologia, rende bene ragione della necessità di affidarsi a professionisti seri ed esperti in malasanità per una valutazione preliminare di procedibilità e per accertare ed approfondire con corretta metodologia medico legale tutti i danni sofferti dal paziente e che saranno oggetto della successiva richiesta di risarcimento malasanità.
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